평생교육 바우처 관련 양식

서식 번호	서식명
제1호	평생교육이용권(신규발급, 재발급, 재충전) 신청서 (평생교육이용권 신청을 위한 개인정보 수집･이용 및 제공 동의서)
제2호	위임장
제3호	평생교육이용권 이용자 준수사항 안내 확인 동의서
제4호	학습계획서
제5호	평생교육이용권 (선정, 미선정) 통지서
제6호	이의신청서
제7호	평생교육이용권 사용기관 출석부

[서식 제1호] ■ 평생교육이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제1호서식]
평생교육이용권					[ ]신규발급 [ ]재발급 [ ]재충전		신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하고, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. ※ 재발급, 재충전 신청의 경우 성명과 주민등록번호는 반드시 작성하시고, 그 외의 항목에 대해서는 변경사항이 있는 항목만 작성하시면 됩니다.									(3쪽 중 제1쪽)
접수번호				접수일	처리일				처리기간 15일 이내
신청인	성명(국문)				주민등록번호
	성명(영문)
	대상유형 [ ] 기초생계급여수급자 [ ] 기초의료급여수급자 [ ] 기초주거급여수급자 [ ] 기초교육급여수급자 [ ] 장애인연금 대상자([ ] 기초생활수급자 [ ] 법정차상위계층) [ ] 장애수당 대상자 [ ] 차상위계층 확인서 발급 대상자 [ ] 차상위 본인부담경감대상자 [ ] 차상위 자활근로자 확인서 발급 대상자 [ ] 한부모가족증명서 발급 대상자
	주소
	휴대전화 번호							[ ]문자서비스 수신동의
	전자우편주소							[ ]전자우편 수신동의
통지방법	[ ] 서면 [ ] 문자메시지 [ ] 전자우편(E-mail)
「평생교육법 시행령」 제7조의2에 따라 위와 같이 평생교육이용권의 [ ]신규발급, [ ]재발급, [ ]재충전을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
교육부장관			귀하
첨부서류		제2쪽 참조								수수료 없 음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)

신청인

제출서류

1. 「평생교육법 시행령」 제7조의2에 해당하는 사람임을 증명하는 서류(담당자가 행정정보의 공동이용을 통해 확인할 수 있는 경우에는 제외한다)

※ 다만, 국가평생교육진흥원 담당자가 확인할 수 없는 경우에는 신청인이 서류를 제출해야 합니다.

2. 신청인의 신분증 사본

* 주민등록증, 운전면허증, 여권, 장애인등록증 등 본인 및 주소를 확인할 수 있는 증명서를 말합니다.

3. 위임장

수수료

없 음

국가평생교육진흥원 담당자

확인 사항

「국민기초생활 보장법」제2조2호에 따른 수급자증명서 또는 같은 조 제10호에 따른 차상위계층증명서, 「장애인복지법」 제49조에 따른 장애수당수급자확인서, 「장애인연금법」 제2조제4호에 따른 장애인연금수급자 확인서

※ 다만, 국가평생교육진흥원 담당자가 확인할 수 없는 경우에는 신청인이 서류를 제출해야 합니다.

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 관계 중앙행정기관의 장이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 국가평생교육진흥원 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않을 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

년    월    일

신청인                               (서명 또는 인)

작성방법

1. 신청인란은 평생교육이용권을 발급받으려는 사람의 정보를 적고, 대상유형은 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자(생계급여,주거급여,의료급여,교육급여), 장애인연금 대상자(기초생활수급자, 차상위계층에 한하여 해당), 장애수당 대상자, 차상위계층 확인서 발급 대상자, 차상위 자활근로자 확인서 발급 대상자, 차상위 본인부담경감대상자 중 해당하는 유형을 적습니다.

2. 휴대전화번호 및 전자우편주소는 각종 안내문자, 카드 발급 안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

유의사항

1. 「장애인연금법」상 수급자의 경우, 「국민기초생활 보장법」 상의 수급자 또는 차상위계층에 해당하는 경우에 한하여 신청  가능합니다.

2. 교육기관에 직접 방문하여 평생교육이용권의 발급을 신청한 사람이 평생교육이용권 이용 정보 및 이용 잔액을 조회하고자 하는 경우에는 평생교육이용권 홈페이지에 별도로 가입해야 합니다.

3. 평생교육이용권은 지정된 분야에 한하여 사용할 수 있으며, 개인비용을 추가하여 사용할 수 있습니다.

4. 평생교육이용권 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입한 후 사용하여야 하며 타인에게 양도, 대여 또는 판매 등을 할 수 없습니다.

5. 평생교육이용권의 발급기간과 이용기간 등 세부 내용은 평생교육이용권 홈페이지를 참조하시기 바랍니다.

6. 해당연도의 평생교육이용권 사업기간이 종료된 후 남은 금액은 국가로 자동 반납되며 환불되거나 이월되지 않습니다. 다만, 개인비용 추가 금액은 주관 은행 지점에서 환불받을 수 있습니다.

7. 평생교육이용권 사업 목적에 맞게 사용해야 하며, 평생교육이용권은 다른 사람에게 양도, 대여 또는 판매 등을 할 수 없습니다.

8. 평생교육이용권 관련 정부정책의 변경이 있는 경우에는 그 사용이 제한될 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성	□		접수	□		검토	□		결정	□		이용권 발급
신청인			국가평생교육진흥원			국가평생교육진흥원			교육부			국가평생교육진흥원

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제3쪽)

【평생교육이용권 신청을 위한 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서】

■ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	수집․이용 목적	보유기간
성명(한글, 영문), 휴대전화번호, 주소, 전자우편주소	- 평생교육이용권 발급사무 - 평생학습계좌제 이력 관리 - 학점은행제 출석 점검 및 학습계획 컨설팅	5년
※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 평생교육이용권 신청에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □예, □아니오)

■ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집․이용 목적	보유기간
주민등록번호	평생교육이용권 발급사무	5년
※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 평생교육이용권 신청에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? ( □예, □아니오)

■ 개인정보 위탁 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
평생교육이용권 발급 사무 위탁금융기관 (NH농협카드, 비씨카드)	평생교육이용권 발급과 관련 자격확인을 위한 정보제공	성명(한글, 영문), 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호, 전자우편주소	5년
※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 평생교육이용권 신청에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 위탁 제공하는데 동의하십니까? ( □예, □아니오)

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
교육부, 한국장학재단	평생교육이용권 발급과 관련 자격확인을 위한 정보제공	성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호	5년
※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 평생교육이용권 신청에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? ( □예, □아니오)

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하고 위의 사항을 확인합니다.

년        월        일

동 의 인                              (서명 또는 인)

교육부장관 귀하

[서식 제2호]

【 위  임  장 】

위임인(위임하는 사람)

성        명:

생 년 월 일:

주        소:

전 화  번 호:

피위임인(위임받는 사람)

성        명:

생 년 월 일:

주        소:

전 화  번 호:

위임인(신청인)과의 관계:

위 위임인은 「평생교육법 시행령」 제7조의2(평생교육이용권의 제공 등)에 관련한 모든 사항을 피위임인에게 위임합니다.

※  다른 사람의 허위서명 등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역에 처하게 됩니다.

20   년    월      일

위 임 인:                    (서명 또는 인)

개인정보의 수집 및 이용 동의서

교육부 및 국가평생교육진흥원이「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 평생교육이용권의 지급 및 관리에 관한 업무의 수행에 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용 및 처리하는 것에 동의합니다.

■ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목		수집․이용 목적	보유기간
위임인 (위임하는 사람)	성명, 생년월일, 주소, 전화번호	- 평생교육이용권의 지급 및 관리	5년
피위임인 (위임받는 사람)	성명, 생년월일, 주소, 전화번호
※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 평생교육이용권 제공에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (위임인 □예, □아니오 피위임인 □예, □아니오 )

[서식 제3호]

【평생교육이용권 이용자 준수사항 안내 확인 동의서 】

귀하가 신청하신 평생교육 바우처 이용 시 유의사항 및 준수사항에 대해 아래와 같이 알려드립니다.

“평생교육 바우처 부정사용 관리 지침” 에 따른 이용자 준수사항을 준수하셔야 합니다. 동 사항을 위반할 경우 관련법에 따른 처벌 및 평생교육 바우처 카드 사용이 중지될 수 있습니다.

[이용자 준수사항]

평생교육 바우처를 정당한 권리가 없는 자에게 판매 대여하거나 그 권리를 이전하여서는 안된다.

평생교육 바우처를 사용할 때에 평생교육 강좌 수강을 대신하여 대가성이 있는 금전 등 어떠한 물품도 제공자로부터 받아서는 아니 된다.

평생교육 바우처 이용자는 바우처 카드 이용 시에는 반드시 카드를 소지하여야 하며, 원칙적으로 바우처 카드 미소지자는 서비스를 제공받을 수 없습니다.

바우처 발급 후 국가평생교육진흥원이 지정한 사용 날짜까지 바우처 카드 결제 실적이 없는 경우 별도의 조치 없이 해당 바우처 이용 자격이 상실됩니다.

20  년   월   일

국가평생교육진흥원장

본 평생교육 바우처 신청인은 위의 사항을 국가평생교육진흥원으로부터 안내 받았으며 동 사항을 준수할 것을 확인합니다.

20   년   월   일

신청인                            (서명 또는 인)

[서식 제4호]

【학습계획서】

※본 학습계획서는 반드시 작성하셔야 하는 서류는 아닙니다.

그러나 평생교육 바우처 신청자가 선정 인원수 보다 많을 경우, 학습계획서를 작성하신 분을 우선 선정합니다.

■ 수강 예정 과정

평생교육 바우처를 활용하여 수강하고자 하는 교육과정을 선택해 주세요.(중복 선택 가능)

[  ] 1) 학력 취득 목적 교육

(학력 취득 목적의 교육은 초등학교, 중학교, 고등학교, 대학교 졸업에 해당하는 학력을 인정받고자 참여하는 교육을 뜻함)

[  ] 2) 학력 취득 목적 외 교육

(학력을 취득하는 것 이외에 직업, 교양, 취미, 여가 등과 관련된 활동을 하기 위한 교육을 뜻함)

■ 수강 과정의 내용

평생교육 바우처를 활용하여 수강하고자 하는 과정은 어떤 내용인지 선택해 주세요.(중복 선택 가능)

☞ 1) 학력 취득 목적 교육을 선택한 경우(1개 항목 선택 가능)

[  ] 1-1) 초등학교 또는 중·고등학교 졸업 학력(인정) 과정(예: 초·중등 졸업 학력인정 교육 등)

[  ] 1-2) 대학교 졸업 학력(인정)과정(예: 학점은행제 등)

[  ] 1-3) 기타(                                 )

☞ 2) 학력 취득 목적 외 교육을 선택한 경우(중복 선택 가능)

[  ] 2-1) 성인문자해득교육(문자해득 교육, 기초생활기술 교육, 기타 문해교육)

[  ] 2-2) 직업능력 향상교육(직업준비교육, 자격인증교육, 현직직무역량 향상교육)

[  ] 2-3) 인문교양교육(건강심성, 기능적 소양, 인문학적 교양교육)

[  ] 2-4) 문화예술교육(레저생활스포츠, 생활문화예술, 문화예술향상 교육)

[  ] 2-5) 시민참여교육(시민책무성, 시민리더역량, 시민참여활동 교육)

[  ] 2-6) 기타(                                 )

☞ 구체적으로 수강 예정 강좌가 있을 경우, 강좌명을 적어주세요.

■ 수강 목적

평생교육 바우처를 활용하여 강좌를 수강하고자 하는 목적은 무엇입니까?(중복 선택 가능)

[  ] 1) 새로운 지식을 배우고 교양을 높이기 위하여

[  ] 2) 일하는데 필요한 기능을 배우기 위하여

[  ] 3) 공부하는 자체가 즐거워서

[  ] 4) 인간관계를 넓히기 위하여

[  ] 5) 여가시간을 활용하기 위하여

[  ] 6) 기타(                          )

■ 수강 시작 시기

평생교육 바우처를 활용하여 평생교육 강좌 수강은 언제부터 시작할 예정입니까?(1개 항목 선택 가능)

[  ] 1) 바우처 이용자로 선정 후 1개월 이내

[  ] 2) 바우처 이용자로 선정 후 1개월~2개월 이내

[  ] 3) 바우처 이용자로 선정 후 2개월~3개월 이내

[  ] 4) 기타(                          )

☞ 구체적으로 수강 시기를 결정하신 경우, 수강 시작 날짜(또는 월)를 적어주세요.

■ 교육 기관

평생교육 바우처를 어떤 기관에서 사용하시고자 합니까?(중복 선택 가능)

[  ] 1) 초·중등학교부설 평생교육기관

[  ] 2) 대학교(원)부설 평생교육기관

[  ] 3) 원격교육형태(인터넷 강의 등) 평생교육기관

[  ] 4) 사업장(문화센터, 산업체, 백화점 등) 부설 평생교육기관

[  ] 5) 시민사회단체부설 평생교육기관

[  ] 6) 언론기관(신문, 방송)부설 평생교육기관

[  ] 7) 지식·인력개발형태

(직장, 연수원, 산업교육기관, 학교실습기관으로 기업 또는 노동부와 연계하여 운영하는 시설 등) 평생교육기관

[  ] 8) 평생학습관(평생학습센터, 주민자치센터 등 포함)

[  ] 9) 장애인 평생교육시설

[  ] 10) 기타(                          )

■ 학습 결과 활용 계획

평생교육 바우처를 활용하여 학습한 결과를 어떻게 활용할 계획입니까?(중복 선택 가능)

[  ] 1) 학교 진학 또는 학위 취득

[  ] 2) 취업, 이직, 창업에 활용

[  ] 3) 자격증 취득

[  ] 4) 자원 봉사활동이나 지역·사회적 활동 참여

[  ] 5) 친목 도모 증진

[  ] 6) 건강 관리

[  ] 7) 기타(                          )

본 평생교육 바우처 신청인은 위와 같이 「학습계획서」를 제출합니다.

20   년   월   일

신청인                            (서명 또는 인)

[서식 제5호]

평생교육이용권

[ ]선정

[ ]미선정

통지서

※ 통지내용에 대한 안내사항은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

(앞쪽)

신청인 정보

성   명

생 년 월 일

주   소

[  ] 선  정

귀하가 신청한 평생교육이용권 조사ㆍ심의 결과 평생교육이용권 이용자로 결정되었음을 알려드립니다.

대상자 성명	이용권 번호	이용권 금액	이용권 사용 가능 기간

[  ] 미 선 정

미선정 사유

[  ] 기초생활수급자 또는 차상위계층 자격 미인정

[  ] 그 밖의 사유(                                   )

안  내

귀하가 신청하신 내용에 대해 심의한 결과 위와 같은 사유로 평생교육이용권 제공이 부적합한 것으로 결정되었습니다.

년     월     일

국 가 평 생 교 육 진 흥 원 장	직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

평생교육이용권 이용자 준수사항 및 안내사항

■ 평생교육이용권 이용자 준수사항

- 평생교육이용권은 반드시 이용자 본인이 보관ㆍ관리해야 하며, 교육기관 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

- 평생교육이용권 이용 도중 신청자격 및 신청정보의 변동이 발생한 경우에는 즉시 국가평생교육진흥원에 재신청해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 이용권 사용이 중단되거나 부당하게 지급받은 이용권 비용이 환수될 수 있습니다.

- 이용자 신고, 행정기관 확인조사, 평생교육이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

■ 유의사항

1. 평생교육이용권 신청 등에 대하여 심의한 결과 앞쪽과 같이 결정되었음을 통보해 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 ｢민원 처리에 관한 법률｣ 제35조제1항 및 같은 법 시행령 제40조제1항에 따라 결정일로부터 60일 이내 국가평생교육진흥원에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 평생교육이용권을 제공받은 경우에는 평생교육이용권 회수 또는 기재금액에 상당하는 금액의 전부 또는 일부가 환수될 수 있습니다.

4. 이용기간 중 인적사항 및 소득ㆍ재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 국가평생교육진흥원에 신고하시기 바랍니다.

* 정보변경신고가 이루어지지 않을 경우, 평생교육이용권 사용이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제6호]

■ 평생교육이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제2호서식]

【 이 의 신 청 서 】

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

별도안내

신청인

성 명

생년월일

주  소

전화번호

이의신청 내용

[  ] 선정/미선정        [  ] 사용중지         [  ] 회수/환수

[  ] 기타 (                          )

처분이 있음을 안 연월일

년         월        일

처분통지를 받은 경우

통지를 받은 연월일

년         월        일

처분의 내용 또는

통지된 사항

이의신청 취지 및 사유

｢민원 처리에 관한 법률｣ 제35조제1항 및 같은 법 시행령 제40조제1항에 따라 위와 같이 이의를 신청합니다.

년      월      일

신청인  :                 (서명 또는 인)

국가평생교육진흥원장 귀하

안내

처리기간은 국가평생교육진흥원장이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내입니다. 다만, 부득이한 사유로 정하여진 기간 이내에 결정할 수 없을 때에는 그 기간의 만료일 다음 날부터 기산(起算)하여 10일 이내의 범위에서 연장할 수 있으며, 연장 사유를 통지해드릴 예정입니다.

구비서류

이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부.

신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류.

위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류.

수수료

없음

처리절차

이의신청	□	접수	□	검토 확인	□	결과통지
신청인		국가평생교육진흥원		국가평생교육진흥원		국가평생교육진흥원

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

개인정보의 수집·이용 및 처리 동의서

본인은「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 평생교육이용권의 지급 및 관리에 관한 업무의 수행에 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용 및 처리하는 것에 동의합니다.

- 수집목적: 평생교육이용권 이의신청 결과 접수 및 처리

- 개인정보의 보유 및 이용기간: 5년

- 수집하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호

※ 개인정보의 수집ㆍ이용 및 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보의 수집ㆍ이용 및 처리에 대한 동의를 거부할 경우 이의신청에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용 및 처리하는데 동의하십니까? [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제7호]

출   석   부

기관명			학습과목명			강의요일 및 시간			담당강사(교수)
									(인)
							담당자	부서장		기관장
							(인)	(인)		(인)

순번	평생교육 이용권 번호	성명	날짜	날짜	날짜	날짜	날짜	날짜	날짜
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

결석 : / 지각 : ∅  조퇴 : x

※ 수강생의 추가명단은 출석부 빈칸에 수기로 기재하지 마시고, 반드시 재출력하여 자료를 활용하시기 바랍니다.

※ 출결사항은 반드시 볼펜으로 하시기 바랍니다.(연필 사용 금지)